作者： 杨学宁 Xue Ning Yang, MD
米兰学联 IRCCS, Istituto Nazionale Tumori
日期： 2006 年 6 月 6 日
作者注：
本文中较多资料直接引用至中国台湾省和香港特别行政区有关机构所编的介绍意大利NHS的材料，部分引用意大利政府介绍NHS的有关资料。国内资料较少。这些资料一般2002年以前的。我查对了有关意大利卫生部发表的英文资料，基本证实是无误，所以明目张胆地copy和编辑了，还请见谅。有关人士如需要深入了解意大利NHS，还需要另找有关资料。在此对所有的引用资料来源作者表示感谢！
本文所有的观点仅是我个人的观点，并不代表任何组织或机构。

医院和药店

意大利以公立医院为主，私立医院较少，而且规模一般很小。在南部地区，公立医院不能满足需要，政府则鼓励发展一些私有医疗机构作为补充，政府为其提供 20%的发展基金。有些地区医疗资源相对过剩，政府也会削减床位，甚至把部分医院效率不高的科室关闭。病人可以自主选择医院，因此在大区和自治省间出现了大量的病人流动，如我所在的INT胸外科，估计有约15%左右的病人来自那波里和西西里等南部地区。
意大利卫生保健系统以合同方式为基础，有五种类型的医院：
纯公立机构：纯公立机构由地方卫生单位拨款和管理，包括医院、日诊医院、急诊服务机构、临床实验室、康复中心等。
非盈利性机构：非盈利性机构有大学教学医院、公立科研医院、教会医院，也可以提供急诊保健。虽然他们治疗国家卫生服务病人的补偿来自地方卫生单位，但他们是自我管理。
国家卫生服务的合同盈利性机构：包括医院、急救诊所、诊断中心、康复和护理院。
盈利性机构：盈利性机构与国家卫生服务额外签订合同，为国家卫生服务病人提供服务。
纯盈利性机构：这些机构完全依靠治疗自费病人和私立健康保险病人。
为加强医疗市场的科学管理，各大区依据每个病种诊断、治疗、康复等情况，相应制定了480个基本的服务项目，统一了收费标准，不仅公立医院要执行，一部分政府承认的私立诊所也要执行。公立医院在治疗病人后向NHS部门申报治疗的情况，由NHS返还费用。
然而，并非所有的服务项目医院都能控制在收费标准之内，有些治疗是亏本的。如有一次我的老师Dr. Ugo Pastorino和我谈起转移瘤切除问题。由于部分病人年纪较老，考虑到耐受问题，会分两期手术。他说，这个手术医院是亏本的，做两次手术实际上是亏本更大。很多意大利公立医院的医师在考虑治疗方案时主要是考虑疗效问题，而非成本。
近年来，INT管理部门也在注意提醒医师们记得在给病人治疗后要申报治疗，否则医院无法从NHS部门那儿得到一分钱！而除了在8楼的私人病房外，病人在INT治疗从来都是不要钱的。
大部分住院服务都是免费提供的。公立医院按总体预算拨款，但一般都会超支，医院方面并没有太大的压力控制费用。如我所工作的INT，我看到一份报告，称 2004年有约15%左右的赤字，结果赤字的一部分由一个教会机构支付了一部分，其他则不得而知了。事实上， INT的冗员也不少，说明INT未有效控制支出并不只是花费在病人身上，其他管理漏洞也甚多。
总的来说，与私立医院不同，公立医院没有经济的激励因素使病人满意。部门的效率往往取决于部门的决策者。如我所在的胸外科效率就很高，平均住院时间在7天左右，这在胸外科是很难办到的。去年，科内总共是5位固定医师，1位住院医生，20张床，3张监护床，做了近800例手术。对比国内，我曾在国内最大的肿瘤之一学习，胸外科共有12位医生，1位住院医师，加上6个研究生，5个进修生，45张床，一年的手术量约为800台！然而，另一面也有诊治病人的积极性不高、效率低下的科室，如INT的内镜科室，医生有近十位，但每日病人量最高仅约30例，一般也仅20余例。这个数字又与国内的医院差得太远。而且，部分公立医院的手术室下午基本上是关闭的。
这种现象在国家保险系统都有存在。如我有一个来自西班牙的医生朋友告诉我，他们也是如此，甚至效率比意大利是有低而不高。但是这种情况的结果是病人在接受治疗前需要排队等候很长时间。1990年代的调查显示，意大利平均住院天数为11.7天，与其他主要西方国家的平均值相似。但医院的排队现象仍然很严重，也是招致病人最不满的原因之一。我所在的胸外科一般等待时间是3周，虽然与其名气较大也有关系。
宪法规定病人可以在无法及时获得公立系统服务时转向私立机构。NHS与私立医院签订合同，支付病人到合同私立医院接受治疗。从而私立医院的数量不断增加，规模不断扩大。在米兰，最大的私立医院已达到600张病床的规模。意大利私立医院按治疗的每个病例向公立部门申报费用，有经济激励因素降低费用、提高效率。因此，仍然有不少医生将病人转诊给私立医生和医院。如我在INT内科门诊，有一病人要在化疗前做CT检查，但如在INT做则要在一个月后才能约到，于是内科医生拿出一张表，上面有近20家医院，有公立的，也有私立的，告诉病人说这些医院都有CT设备，可以在这些医院接受检查。如意大利第二大肿瘤医院，私立欧洲肿瘤研究所（European Institute of Oncology）的效率亦高，其胸外科仅15张床，3个固定医生，外加4个住院医师，手术量一年达到700余例。私立机构对于各种的设备的利用率也尽量提高，如有些医院甚至在星期六都做手术。
虽然近年来私立医疗保险市场快速增长，很多人拥有额外的私立医疗保险。可以在公立医院少量的私立床位和私立医院接受治疗。INT的八楼有一个病区专门提供私人服务。我随内科医生去参观过，护士比普通病房要多，但病房条件只比一般的INT病房稍好，那就是一人一间，而INT病房是双人间，其他没有什么太大差别。享有私立医疗保险者往往可以获得很快的治疗，不过获得这种服务的价格昂贵。如我有一个朋友，他有一个小肿瘤，如果要在公立医院治疗，需要等待一个月，但不需花一分钱。结果他有私人保险，在一家私人医院做了手术，光手术费用就是4000欧元，但从看医生、预约到手术切除，只用了3天时间。如果在中国，这个手术控制在300元以内，还包括病理诊断！
私立医院会尽量拥有比公立或其他私立机构提供更优良的住宿环境，更灵活的门诊和预约时间，较短的等待时间和更快的提供诊断检查。私立机构在医学技术投资方面往往超前，因为任何新进展首先进入市场都有着可观的商业利润。因此私立机构竞争也是以技术为基础进行的，尤其是在诊断领域。由于固定资产投入不足，公立医院在设备方面的投入往往不够，且由于腐败等问题，投入的有效性和合理性亦易受质疑。加上医务人员工作效率不高，易于会出现投入产出不相配的情况。固定资产投入不足在医院的外观上也是可以看出来的，INT的外观破旧，连个象样的门都没有，记得我刚到时看了真是有点失望。相比，私立机构的欧洲肿瘤研究所新颖前卫的外观，真是令人感叹。
不过，私立医院缺陷也是非常明显的，有时表现出明显的投机行为。如对于可能并发症较多的手术就不做，如果病人症状加重，要求住院时间和医疗设备比预期的多，医院可能出现亏本之时，他们可能被救护车转往公立机构。另外，同时受雇于公立医院和私立部门的医师会引导病人到私立部门就诊以增加他们的收入。私立机构和公立机构的利益，病人和医师的利益也就有了冲突。
在意大利，病人均是通过全科医生初步诊断和甚至治疗后认为无法解决从而转到综合医院或者专科医院的。因此，总体来说，意大利的全科医生和综合医院的合作是良好的，小病在全科医生或者小医院看，到综合医院或者专科医院的就少了，也有针对性。不象我国，医院往往是相互竞争，大型综合医院和专科医院也在与小医院和个体医师竞争。

公立的意大利米兰国立肿瘤研究所（Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori，INT），也是我所学习的单位，是意大利最大的肿瘤专科医院和研究所。已有80年历史了。

INT的正门，真是简陋的门。比我国很多镇医院的门还不如。门口贴着标语，要求政府需要将医院私有化。因为政府有计划将INT部分私有化，遭到工会的反对，于是工会出面，征集签名，很多病人参与了。医生中也有很多人表示反对，不少人的主要观点是认为加入经济因素后，医生将更以经济为导向而不是以治愈为导向。

INT的旧楼也有80年历史了，内部结构经过一定的改造以适应现代需要。相对于意大利到处是超过200年以上的建筑来说，这些建筑是儿童级别的。这从另一个侧面显示国家医院在固定资产的投入方面非常克制。

私立医院欧洲肿瘤研究（European Institute of Oncology）现在已是意大利第二大肿瘤医院，仅建立不到20年，成长很快。我在这里参观学习一周。建筑非常前卫，内部设计也甚合理。但一楼设计不佳，显得有点压抑。医院地处郊外，交通不便，但病人很多。

私立医院Istituto Clinico Humanitas。医院环境不错，建在郊外，不开车很难到。

在意大利，药店垄断着药品的销售，这些药店可以是私立的（需与相应的地方卫生局签订协议），也可以是公立或医院所属的。一般来说，医院所属的药店并不对外开放。住院病人的用药是由医院的药房来提供的，种类是非常局限的，而且用药用得很精，很规范，这样就使得药品的费用在医院整体费用里面占得很低。但门诊的病人或者是出院带药的病人，就诊后会到药店去购药。
按照循证医学原则，意大利NHS在综合考虑药物的每一种治疗方法、服用剂量以及疗效指标的情况下，如果推荐使用的基本药物和治疗慢性疾病药物的价格低于或等于相应的参考价格，那么这些药物将被免费提供。如在INT，费用非常昂贵（价格是一个月约3000欧元），用于治疗慢性髓性白血病的的新药伊马替尼是完全免费，由于患者往往也年轻，在有效的情况下可维持多年，这笔费用将对任何NHS都是一个很大的负担。但有些药物也会采取一些较为灵活的政策，例如目前刚通过意大利注册审批的新型抗癌药物Erlotinib等靶向治疗药物，在非小细胞肺癌病人中均是免费的，但由于费用很高。NHS制定了特殊政策，即在两个月后，如果没有显示出临床疗效，要继续服用的话，必须自费，政策也较为灵活。另外，那些被认为是“辅助药品”的费用也需要由患者完全自付。
这种情况与我国显然是不同的，在我国，由于技术成份的服务收费很低，国家投入不足，据报道，药品费用占医院收入的80%左右，往往是维系医院正常运转的根本动力，所谓“以药养医”。结果，无论是医院还是医师，甚至是卫生管理部门和药物管理部门都在“利”字的引诱下有出轨行为。因此，国民不满，WHO评价低也是必然的。