作者： 杨学宁 Xue Ning Yang, MD

米兰学联 IRCCS, Istituto Nazionale Tumori

国内单位：广东省人民医院

日期： 2006 年8 月 1 日

作者注：

本文中较多资料直接引用至中国台湾省和香港特别行政区有关机构所编的介绍意大利NHS的材料，部分引用意大利政府介绍NHS的有关资料。国内资料较少。这些资料一般2002年以前的。我查对了有关意大利卫生部发表的英文资料，基本证实是无误，所以明目张胆地copy和编辑了，还请见谅。有关人士如需要深入了解意大利NHS，还需要另找有关资料。在此对所有的引用资料来源作者表示感谢！

本文所有的观点仅是我个人的观点，并不代表任何组织或机构。

医疗组织管理体系
意大利宪法第32款规定健康保障是一项公民的个人权利及社会公益。根据这一宪法精神，意大利自1958年、1968年和1974年统一了医疗保险缴费，将医院置于公立之内，并将医院的财政责任转交给国家的各地区。1978年颁布的第833号法律建立意大利NHS，规定NHS为全体公民提供全面的医疗保险服务和统一的健康补贴，对一定的服务要求共同付费。为确保所有组成部分能够紧密合作和顺畅运行，意大利NHS主要从三个不同组织水平（中央、大区和地方）上运行。

1. 国家水平：指中央政府和卫生部。相当于我国的国务院和卫生部水平。中央政府领导下，卫生部对国家卫生服务进行全面管理，确定NHS的目标，制定全国卫生计划，建立健全标准和成效评价。他们组织相关机构确定公民应获得哪些医疗卫生服务项目，负责分配财政资源。中央政府的公共卫生预算由卫生部按事先预定的参数分配给意大利的21个地区。

2. 地区水平：指意大利19个大区和2个自治省的政府机构。相当于我国省、直辖市和自治区卫生厅水平。由19个大区和2个自治省对国家卫生保健服务进行具体设计并组织实施，包括任命当地卫生局和医院局的管理者并协调工作，对卫生服务的结果进行监督。另外，每个大区和自治省都承担一部分NHS的财政负担，并将资金分配给所有辖区内的卫生局和医院局。

3. 地方水平：则指当地的卫生机构和市政当局。相当于我国各市的卫生局水平。负责提供卫生保健服务，包括在家庭和工作场所中进行的社区卫生保健，区域卫生保健以及住院服务。地方卫生单位是国家卫生服务系统的关键部分，这些地方卫生单位每个负责约1万人口的健康。地区间的行政安排不同，地方卫生单位提供的服务包括一般包括：医院管理、全科/专科医生的诊断和治疗、药品供应、妇幼保健、康复、职业卫生、公共卫生和预防保健等。

地方卫生局是NHS的主要实施部门，负责对卫生服务进行日常管理，并负责提供基本卫生保健。据统计，2000年，意大利有197个地方卫生局向人们提供卫生保健服务，提供服务的方式包括通过NHS建立的公立医疗机构直接提供，也包括购买独立卫生机构所提供服务的方式，这些独立的卫生机构包括公共卫生机构（医院和校属医院）和私立卫生机构（NHS认可的护理站和实验室），且是在卫生局的监督下进行运营的。个人可以选择从私立或者是公立卫生机构中得到医疗服务。公立和私立医院主要根据他们所提供的服务获得报酬。

自这一制度实行以来，公民的身心健康和有质量的寿命等指标不断提高，到现在已走在世界的前列（有关资料在上一篇中已有所述及）。意大利公民的卫生保障一直在世界上是较为成功的。但这并不代表意大利NHS没有问题，意大利NHS也不断在进行调整和变化。

据报道，虽然地方卫生单位总体上来说运作良好，但很多地方卫生单位仍存在严重的管理问题，包括冗员过多、与供应者和雇员合同不正规、过份的缺勤、贵重设备利用率不高、隐含亏损和审计缺陷等。 在医院一级我能够确定体会这些情况的存在。

如冗员问题，有一次我在INT的邮政部门寄一份急件，结果发现位于地下一层的这个部门居然有三个成员，三人就在那儿聊天。陪同我前往的秘书告诉我，意大利的公立部门就是这样的。真是让我大开眼界！缺勤我倒是没见过，但上了班却不干活的情况却是大有人在。这种情况主要出现在辅助科室，也包括病理科和实验室这样的部门。

意大利对于高新技术设备的投入也很大，但贵重设备利用率不高也是一个大问题，公立医院尤其如此。但这种情况与中国有所不同，中国往往出现的是购买无法充分利用的设备，结果往往出现医生按有关部门的鼓励等原因滥开检查，使病人无故增加支出。而意大利则往往是因为制度问题而无法充分利用。例如，INT拥有很多昂贵的设备，但每天的工作量却往往限制在一定的数量，工作量少，利用率自然不高。我计算了一下，INT的CT使用率大概不到我所在的广东省人民医院的一半，CT开机时间为上午9时至下午3时（国内一般医院为9时至下午5时以后，往往会加班，有的医院会加至晚上7时，周六也有加班的），虽然保证质量很高（层厚一般为1mm，并进行冠状切面的重建，国内一般为5mm甚至10mm，即使机器能够达到更高的水平），医生看片水平高，非常细心。而另一方面，病人排队等候检查的时间之长令人害怕，一般要二周至一个月！！！当然，INT的医生在这种情况下会提供给患者一份其他有CT设备医院名单，让他们去这些医院，看能否尽快获得检查，然后再来找INT的医生会诊。

另外，因为人员管理和配置问题也是重要的因素。如INT的内镜科室，医生有近十位，但每日病人量最高仅约30例，一般也仅20余例。又如放疗科，由于放疗技术员在下午5时就要停止工作，因此每日放疗的病人必然受到限制，设备闲置，病人就要排队等很久才能有机会接受放疗。

意大利在第二次世界大战后为避免过份的权力集中，宪法规定将权力分散下放。结果是意大利政府成为西欧诸大国中最为弱势的，而且最高政府领导人也极不稳定，有一定的投机性。在透明国际发表的2005年度报告中，意大利政府的腐败排世界第40位，问题是西方国家中最严重的，而离她最近的西班牙都排在第23位。对于NHS，则因权力下放（费用而不是收入）和政府控制不力在卫生支出方面出现很大的财政问题，其中一个问题就是腐败。因此卫生是地区政府预算中最大的支出项目也就毫不奇怪，卫生总费用一直在持续上升（在 1948年到1989年间每年按5．3％的速率）。由于意大利中央政府赤字逐年增加，政府也难以支持。大区和地方水平在其中所承担的角色和责任不断加重，逐渐取代了中央水平的计划和管理。进入九十年代，这种变化显得尤为突出。

NHS所属的公立机构是一个庞大的系统，过去几十年中几乎未有挑战。但第833号法律开始允许国家卫生服务的医疗卫生服务供给承包给私立部门，代表着NHS的一个重要改革。法律授与病人在公立或合同机构不易获得服务时可转到非合同提供者的权利。但即使如此，私立医院的数量快速增长是进入九十年代以后的事，随着私立医院规模越来越大，已开始出现与公立医院竞争的态势，而且这种态势也在改变政府的决策。